معرفی

کاربر گرامی جهت تکمیل فرم از مرورگر Mozilla FireFox و یا Google Chrome استفاده نمایید و در صورت استفاده ازInternet Explorer اگر با تکمیل فرم، صفحه مجدد بارگزاری شد، باید یک بار دیگر اطلاعات را پر نموده تا پیغام ثبت اطلاعات را مشاهده نمایید.

فرم
فرم ثبت رضایت و شکایت
* نوع درخواست
* نام مصدوم
* نام خانوادگی مصدوم
* سن مصدوم
* تاریخ حادثه
* ساعت حادثه
* آدرس محل حادثه
بیمارستان بستری
* تلفن ثابت
تلفن همراه
نام و نام خانوادگی تکنسین 1
نام و نام خانوادگی تکنسین 2
* نام پر کننده فرم
* نام خانوادگی پر کننده فرم
* نسبت با مصدوم یا بیمار
پست الکترونیک
* شرح رضایت یا شکایت