کاربر گرامی جهت تکمیل فرم از مرورگر Mozilla FireFox و یا Google Chrome استفاده نمایید و در صورت استفاده ازInternet Explorer اگر با تکمیل فرم، صفحه مجدد بارگزاری شد، باید یک بار دیگر اطلاعات را پر نموده تا پیغام ثبت اطلاعات را مشاهده نمایید.

فرم ثبت رضایت و شکایت
* نوع درخواست
* نام مصدوم
* نام خانوادگی مصدوم
* سن مصدوم
* تاریخ حادثه
* ساعت حادثه
* آدرس محل حادثه
بیمارستان بستری
* تلفن ثابت
تلفن همراه
نام و نام خانوادگی تکنسین 1
نام و نام خانوادگی تکنسین 2
* نام پر کننده فرم
* نام خانوادگی پر کننده فرم
* نسبت با مصدوم یا بیمار
پست الکترونیک
* شرح رضایت یا شکایت
 
امتیاز دهی
 
 

بازديدها
تعداد بازديد اين صفحه: 871
تعداد بازديد کنندگان سايت: 53375807 تعداد بازديد زيرپورتال: 301696 اين زيرپورتال امروز: 196 سایت در امروز: 21911 اين صفحه امروز: 2